Menopoz dönemi kelime anlamı olarak kadının yaşamındaki son menstrüal kanamayı tanımlamaktadır. Hem kadınlar hem de sağlık profesyonelleri ‘menopoz’ terimini üreme döneminin bittiği ve menstrüal döngülerin sonlandığı dönem olarak tanımlamaktadır. Kadınlarda yaş ilerledikçe folikülleri koruyan germ hücreleri ve hormon üreten hücrelerin sayılarının azalması, mestrüal fonksiyonların kaybına yol açan esas olaylardır. Menapozdan önce, menstrüal döngülerin düzensiz hale geldiği ve ilk semptomların görüldüğü döneme “premenopozal” dönem denir. Son adet kanaması görüldükten sonra 12 ay süren amenora periyodunu tamamlayan kadınlar, “postmenopozal” döneme geçer.Bu dönem menopozdan yaşlılık dönemine kadar sürer. “Premenopozal” dönem ise, daha geniş bir tanımdır ve hoş olmayan semptomların deneyimlendiği dönem olarak karşımıza çıkar.
Klimaterik periyodu ise anatomik ve fizyolojik değişikliklerin oluştuğu ve kadınların üreme döneminden infertilite dönemine geçtiği yılları ve son menstrual döngünün öncesini ve sonrasını kapsayan bir dönem olarak tanımlanır.
Menapoz başlangıç yaşı bakımından dört bölümde ele alınır;
Spontan Menopoz: Menstrüal döngünün kendi uygun olduğu anda, herhangi bir cerrahi prosedür ya da tıbbi tedavi olmaksızın durmasıdır.
Cerrahi Menopoz: Doğal menopoz yaşından önce, overlerin cerrahi ile çıkarılması sonucunda meydana gelen ani bir menapozdur.
Erken Menopoz: Herhangi bir sebeple 40 yaşından önce over fonksiyonunun bozulmasıdır.
Tetiklenmiş Menopoz: Kemoterapi ve radyoterapi gibi tıbbi faktörlerin tetiklendiği menapoz tipidir.
MENOPOZ DÖNEMİNDE MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER
Post-menopozal dönemde overlerden östrojen üretimi kesilir.. östrojen üretimindeki azalma, androjenlerin göreceli olarak artışına yol açar. Yağlı cilt, akne ve yüz bölgesinde kıllanma gibi androjenik özelliklerin artmasına ve uzun dönemde kardiyovasküler hastalıkların oluşma riskini tetikleyen lipit metobalizmasında olumsuz değişikliklere neden olur. Post-menopozal dönemde överler kadınların %50 sinde düşük yoğunlukta testosteron salgılamaya devam eder. Kadınların diğer %50 sinde ise fibrotik overlerden dolayı salgılanan anlamlı testoteron üretimi yoktur.
Sıcak basmaları ve gece terlemeleri menopoz sırasında kadınlarda östrojen eksikliğine bağlı oluşan, en sık görülen vazomotor semptomlardandır. Sıcak basması, yüzde başta ve göğüste oluşan hoş olmayan sıcaklık hissi olarak tanımlanır. Bu sıcaklık herhangi bir yönde yayılabilir. Bazen tüm vücudu kaplayabilir. Sıcak basmalarına çarpıntı, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı, bayılma ve gece terlemeleri eşlik edebilir. Gece terlemeleri kadınları uykularından uyandırabilir. Sık meydana gelen gece terlemeleri, duygu durum dalgalanmaları, kararsızlık ve konsantrasyon bozuklukları ile sonuçlanan kronik uyku bozuklukları ve yoğunluğa sebep olur.
Menopozal dönemde yaşlanma süreci dolayısıyla bazal metabolizma hızının yavaşlaması ve kilo alımının artışı obezite riski oluşturması açısından önemlidir.
Menopozda östrojen eksikliği ürogenital dokuların atrofosi, vaginal ve servikal sekresyonların azalması, vajinal duvarın daha ince kuru ve daha elastik ile sonuçlanır.
Atrofik vajina, vajinal kuruluk, ağrı, vajinal enfeksiyonlar ve ağrılı cinsel ilişkiye sebep olur. Mesane ve üretradaki atrofi ise idrar yaparken yanma hissi, dizüri, üriner inkontinans ve tekrarlayan üriner enfeksiyonlara yol açar.
Vazomotor semptomların aksine, ürogenital dokulardaki atrofi zaman içerisinde tedavi yapılmadan iyileşmez. Menopoza giren kadınların çoğunda oluşan cinsel fonksiyondaki değişikliklerin cinsel ilgi, cinsel aktivite, cinsel cevap döngüsünü negatif olarak etkilediği bildirilmektedir. Pelvik taban disfonsiyonunun bir diğer semptomu da prolapsuslar olup, vajen ön ve arka duvarı ve de uterusun kısmen veya tamamen sarkması şeklinde 1 ile 4 arasında derecelendirilerek klinik olarak teşhis edilmektedir.
Polapsus ve üriner inkontinas gibi semptomlar fiziksel aktivite sırasında rahatsızlığa sebep verdiğinden kadınların bu dönemde fiziksel aktivitelerini azaltıcı önemli bir faktör olarak bildirilmektedir.
Menopoza giren kadınların büyük bir çoğunluğu psikolojik ve emosyonel semptomlardan şikayet ederler. Menopoz ile birlikte östrojen seviyesinin azalması, kognitif performansın azalmasına ve kadınlarda demans riskinin artmasına yol açmaktadır. Buna ek olarak, meonopozal dönemdeki kadınlar yaşam kalitelerinin ve iyilik hissinin azaltıldığını bildirmektedir. Kadınlarda sıklıkla değersizlik, hissi ağlama, anksiyete, yorgunluk, ağrı, baş ağrısı gibi semptomlara eşlik eden depresif ruh hali görülebilir.
Menopozda düşük östrojen seviyesine bağlı olarak gelişen ve anlamlı morbidite ve mortalite ile sonuçlanan osteoporoz ve kardiyovasküler hastalıklar gibi bir çok sekel vardır. Östrojen eksikliğinin en çok bilinen etkisi ve osteoporoz ve buna bağlı olarak ortaya çıkan kırık gelişimini hızlandırmasıdır. ( özellijkle el bileği, femur boynu ve vertebralarda) kardiyovasküler hastalıklarla azalan östrojen seviyesi arasındaki ilişki için post menopozal kadınlar artmış kardiyovasküler hastalık riskine sahiptirler görüşü benimsenmiştir. Östrojen hormonunun damar çeperi üzerine olan gevşetici etkisi ve damar duvarı üzerindeki lipit depoları azaltıcı etkisi arteroskleroz üzerine en etkili mekanizmalardır.
Osteoporoz düşük kemik kitlesi ve kemik dokusunun mikro-mimarisindeki bozulmalar ile karakterize bir hastalıktır. Kemik mineral yoğunluğunun azaldığı ve kemik kaybının en hızlı olduğu dönem menopozu takiben ilk 3 yıl içinde gerçekleşir.
Kemikteki bu değişikliklere ek olarak yaş ile beraber kas kütlesinin azalması hem kas kuvvetinin hem de enduransın azalmasına yol açacağı için düşme riskinin artışı ile sonuçlanır.
TEŞHİS VE TAKİP
Premenopozal dönemde kanamaların düzensizleşmesi ile birlikte rutin kontrollerin yapılması gerektğinden bu dönem kadınların yaşam stili değişiklikleri ve fiziksel aktiviteye yönlendirilmeleri ile ilgili bir fırsat penceresidir. Bu dönemde kan tahlilleri, lipid profilleri, idrar tahlili, hormon analizleri, mamagrafi analizleri, kemik yoğunluk ölçümleri, hastanın ihtiyacı doğrultusunda değerlendirmelerin rutin yapılması önemlidir.
TEDAVİ
Hormon Replasman Tedavisinin (HRT) post-menopozal semptomları ve hastalıkları gidermede etkili olduğu çalışmalarla desteklenmektedir. Bununla birlikte bu tedavinin kişiye özel olarak planlanması gerektiği ve risksiz grupta erken dönemde başlanmasının etkili olduğu özellikle son yapılan çalışmalrda 60-65 yaş üzerinde Hormon Replasman Tedavisi başlananlarda kalp krizi riskini azalttığı gösterilmiştir. Menapozol semptomlar yaşam kalitesini azaltıyorsa, menopozal geçiş sırasında düşük doz hormon hormon tedavisinin kullanılması önerilmektedir.
Osteoporoz tedavisinin amacı, hastanın semptomlarını hafifletmek, kırık ve düşme riskini azaltmaktır.
Kemik kaybını önlemek için kullanılan birçok ilaç vardır. Bu ilaçlar kırık yatkınlığını azaltır. Endokrin bozukluklar ya da romatolojik hastalıklar gibi sekonder osteoporoz nedenlerinin de tedavi edilmesi önemlidir. Ek olarak beslenme bozuklukları, kortikosteroid kullanımın değerlendirilmesi de önemlidir. Yaş alma ile birlikte uyku patentlerinin ve ilaçlara verilen cevapların değişmesi ve bu faktörlerin noktüri görülme sıklığını arttırması ile gece düşmelerinin riski önemli ölçüde artmaktadır. Bu risk faktörleri göz önüne alındığında, düşmeler yürüyüş, stabilite ve kuvveti geliştiren uygun egzersiz programlarının başlatılması, çoklu ilaç kullanımından kaçınılması, D vitamini takviyesi, görmenin değerlendirilmesi ve düzeltilmesi ve yardımcı cihazların kullanılmasıyla azaltılabilir.
Menopozal dönemde karşılaşılan pelvik taban disfonksiyonlarında HRT yaklaşımları, kontinasını destekleyen medikal yaklaşımların yanı sıra önleme ve tedavide egzersiz eğitimin önemi vurgulanmaktadır.
MENOPOZ DÖNEMİNDE EGZERSİZİN YARARLARI
Menopoz dönemde sıcak basmaları, gece terlemeleri ve uyku bozuklukları gibi semptomları içeren vazomotor semptomlar yaşam kalitesini ciddi bir şekilde etkilemektedir. HRT’nin bu semptomları azalttığı ancak ciddi yan etkilere yol açtığı (meme kanseri insidansında 10 yıl ve üzeri kullanımda risk artışı vardır) bildirilmiştir. Yapılan araştırmalarda, yapılandırılmış ve planlı egzersiz programının vazomotor semptomları azalttığı bulunmuştur. Orta şiddette fiziksel aktivi ile egzersizden 24 saat sonra objektif ve sübjektif sıcak basmalarının azaltıldığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda sıcak basmalarının yüksek kolestrol, tri-gliserid, apolipoprotein A ve glikoz seviyesi ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Düzenli egzersizler, kolestrol, trigliserid, apolipoprotein A ve glikoz seviyesini azaltmada etkin olduğu için buna bağlı olarak sıcak basması semptomlarını da azalttığı gösterilmiştir.
Menopozda olup depresyonu olan kadınlarda haftada 3 kez düzenli egzersizin sıcak basmalarını azalttığı ve yaşam kalitesini azalttığı gösterilmiş olup burdaki mekanizmanın fiziksel aktivitenin beyinde termoregülatuar merkezde ki beta-endorfin yapımını arttırarak sağladığı şekilde açıklanmıştır. Ayrıca fiziksel olarak aktif meonopozal kadınların uyku kalitesinin ve uyku özelliklerinin daha iyi olduğu, gece uyanmalarının daha az olduğu bilinmektedir.
Buna ek olarak, düşmeleri azaltıp düşmelerin sonucunda meydana gelen kırıklarda önlenir. Egzersizleri birkaç grupta toparlayabiliriz. İlk grupta, joggin, tempolu yürüme, koşma gibi yüksek etkili ağırlık aktarma egzersizleri yer almaktadır. İkinci egzersizler dirençli egzersizlerdir. Dirençli egzersizler ile kasın kuvvetlendirilmesi birçok amaca hizmet etmektedir. Kas kuvvetlendirme eğitimi ile kas kütlesi arttırılıp kemik yüzeylere fiziksel bir tampon oluşturulması ve buna bağlı kırık riskinin azaltılması hedeflenmektedir. Ağırlık kaldırma eğitimi ile ağırlık aktaran kas grubu olmasa bile basit sinyallerinin kemiğe geçmesini ve kemik oluşumun uyarılmasını sağlar. Buna ek olarak artan kas kuvveti kollateral kasların kuvvetlendirilmesi ile düşmelerin önlenmesine katkı sağlar. Mobilite ve dengeyi geliştiren germe ve denge egzersizleri ise 3. egzersiz grubudur. Bu egzersizler düşük kemik yoğunluğu olan kadınlarda yürüyüş stabilitesini ve dengesini kaybettiği zaman yeniden kazanma yeteneğini geliştirerek kırıklara yol açan düşmeleri önelemektedir.
Yaşlanma ile birlikte pelvik taban kaslarının çapında ve içeriğinde meydana gelen azalma da kas fonksiyonunda değişikliğe yol açar. Bu nedenle, mentrüasyonun bitimi ve menopozal semptomların ortaya çıkmasıyla ilişkili olarak menopozal dönemdeki kadınlarda üriner inkontinans görülme sıklığının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Pelvik taban kas eğitiminin (PTK) prensibi, pelvik organların desteklenmesi ve üretral/anal sfinkterlerin kapanma basıncına katkıda bulunması gibi pelvik taban kaslarının 2 ana görevine dayanmaktadır. İstemli pelvik taban kas kontraksiyonu, taban kaslarının sıkışması ve içeri doğru hareketi ile üretral kapanmayı, stabilizasyonu sağlar ve aşağı doğru olan harekete direnç oluşturur. Postmenopozal kadınlarda PTKE’nin etkinliğini araştıran çalışmalarda ürogenital semptomları azaltmada etkin bir yaklaşım olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle, kadınlarda erken dönemde pelvik taban kaslarının değerlendirilmesi ve pelvik taban kası eğitimin uygulanması önem art etmektedir.
MENOPOZAL DÖNEMDE UYGULANABİLECEK EGZERSİZLER
Menopozal dönemde uygulanabilecek egzersizler; aerobik egzersizleri, dirençli ya da kuvvetlendirme egzersizleri, denge ve propriyosepsiyon egzersizleri, su içi egzersizler ve spinal ekstansiyon egzersizleri, esneklik egzersizleri ve özel durumlara yönelik egzersiz uygulamalarını (üriner/fekal inkontinans, dolaşım bozukluklatrı vb.) içerir.
AEROBİK EGZERSİZLER
Yürüme, yüzme, dans, aerobik, tenis ve bisklete binme gibi aktiviteleri içeren aerobik egzersizler büyük kas gruplarının kullanımı ile ilgili egzersizlerdir. Önerilen aerobik egzersiz düzeyi haftanın her günü, en az 30 dakika orta şiddetli fiziksel aktivite (algılanan efor:12-13) (algılanan efor:14-15) veya haftada 3 gün supmaksimal düzeyde önerilir.
DİRENÇLİ EGZERSİZLER
Dirençli ve yüklenme egzersizleri kemik metobolizmasını uyaran iki majör yöntemdir. Yüklenme kuvvetlerini içeren egzersizlerin yer çekiminin ve kas yüklenmesinin etkisi ile ağırlık kaldırma gibi yüklenme olmaksızın yapılan direçli eğitim ile karşılaştırıldığında kemik metabolizması üzerine belirgin derecede daha iyi etkisinin olduğu ve kırık riskini daha çok azalttığı bildirilmektedir. Ancak, geriatrik populayonda osteoartrit, disk hernileri, vertebral kırıkları ve diz probelri gibi diğer eklem kıstlılıkları görüldüğü için yüklenme egzersizleri bu populayonda her zaman uygulanabilir değildir. Bu nedenle, bu geriatrik popülasyonda yüklenme olmaksızın yapılan dirençli eğitim önerilmektedir.
Dirençli egzersizler, postömenopozal kadınlarda kalçanın ve femurun kemik yoğunluğunu korumak ya da iyileştirmek için haftada 2-3 kere her egzersiz 8-12 tekrar ve günde 3 ya da 4 set olacak şekilde orta-yüksek şiddetli ( bir maksimum tekrarın %70-90’ı) yapılmalıdır.
Yapılan çalışmalarda dinamik, yüksek şiddetli ve kısa süreli egzersizlerin kemik oluşumunu uyardığı gösterilmiştir. Buna göre dirençli egzersizlerin haftada 4 kere, yüksek şiddette ( bir maksimum tekrarın %70-90’ı) ve dinamik bir şekilde (direnç+hız=güç eğitimi) yapılmasının kemik oluşumu ile ilişkili tip II kas liflerini uyararak şiddetli kas kontraksiyonlarını tetiklediği bildirilmektedir. Özellikle önemli kas gruplarından karın, sırt, pelvik taban, kalça çevresi, uyluk ve kol kaslşarı üzerinde odaklaşılmalıdır.
DENGE VE PROBRİYOSEPSİYON EGZERSİZLERİ
Vertebral kırıklar meydana geldiğinde, vertebral gövdede çökmeler meydana gelir ve bu durum gövdenin antero-posterior osilasyonalrını tetikleyerek denge kaybına yol açabilir. Buna ek olarak paravertebral kaslarda yer alan propriyoseptörlerin duyarlılığın azalması gövdenin düzleşmesini etkileyerek düşme riskinin artmasına yol açmaktadır. Post menopozal kadınlarda yürüme eğitimi ile birlikte postürü ve dengeyi geliştiren egzersizler çok önemlidir. Başlangıçta kalça fleksörleri, diz ekstansörleri ve baş barpamk ekstansörlerini içeren kasların çalıştırılmasını içeren yürüme eğitimini içermelidir. Yürüme ve dengeyi geliştiren bazı egzersiz önerileri, geniş tabanlı yürüme, farklı yönlere yürüme, topuk ya da parmak ucu yürüyüşü, küçük zıplamalar, bir bacaktan diğerine ağırlık aktarma, tek ayakta durma, üst ve alt ekstremitelere yönelik koordinasyon egzersizlerini içermektedir. Denge eğitimine ek olarak postüral kontrolün iyileştirilmesi için propriyoseptif eğitim de çok önemlidir. Mobilitenin iyileştirilmesi iöçin kuvvetlendiürme ve propriyoseptif egzersizlerin birlikte yapılması gerekmektedir.
SU İÇİ EGZERSİZLER
Su içi egzersizleri dengeyi ve kas kuvvetini iyileştirmenin yanı sıra, vücudun dengesini kontrol eden gövde kaslarının uyarılmasını sağlamaktadır.
SPİNAL EKSTANSİYON EGZERSİZLERİ
Postmenopozal kadınlarda yaşlanma ile birlikte torakal eğride kifoz açısının artışı, en sık görülen problemlerden biridir. Spinal eğride meydana gelen değişiklikler; denge, postür ve vücut imajındaki değişikliklere, kas spazmına, düşme eğilimine, vertebranın aposizyel eklemlerindeki değişikliklere yol açarak fiziksel ve psikolojik problemlere yol açmaktadır. Kifozu olan pek çok hastada anterior vertebral kompresyon kırıkları meydana gelmektedir. Postural dizilimin iyileştirilmesinde paravertebral kasların tonusu önemli bir role sahiptir. Bu nedenle, vertebral kırıkların önlenmesi ve postral dizilimin iyileştirilmesi için postmenapozal kadınlarda spinal ekstansiyon egzersizleri önerilmektedir.
ESNEKLİK/GERME EGZERSİZLERİ
Özellikle kısa ve spasmda kasların gerilmesi ve dolayısyla esnekliği arttırılmasın amacıyla normal egzersiz programına ilave olarak en az haftada 2-3 seans en az 2-4 tekrar olacak şekilde ve son noktada en az 15 saniye kalacak şekilde uygulanmalıdır.
PELVİK TABAN EGZERSİZLERİ
Pelvik taban kas eğitimin inkontinansın önlenmesi ve tedavisinde nasıl etkin olabileceğine dair iki ana teori ortaya atılmıştır.
1. Kadın abdominal basınçta artış öncesinde ve sırasında bilinçli olarak kasmayı öğrenmesi ve bir davranış modifikasyonu olarak bu konraksiyonları pelvik tabanın aşağı doğru yer değiştirmesini önlemek için devam ettirmektedir.
2. Pelvik tabanın yapısal desteğini ve sağlamlığını arttırmak için kadına zamanla düzenli kuvvet eğitimi öğretilmektedir.
ÖNERİLEN AKTİVİTELER
Tempolu yürüyüş
Dans
Aerobik
Step
Kalistenik egzersizler
Bisiklete binme
Yüzme
Jogging
Klinik plates
Yoga
